医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1].我院把医疗不良事件界定为在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件.医生和其他工作人员积极报告不良事件和近似差错,可以主动与他人分享工作经验,从差错中吸取教训,以此保证病人安全,提高医疗质量[2-3].我院于2007年开始实施医疗不良事件主动报告制度,并探讨改进医院不良事件主动报告制度。