人為因素分析與分類系統應用於臺鐵事故分析之研究

國營臺灣鐵路股份有限公司（以下簡稱臺鐵）每年發生至少500件事故，且大多數造成事故的原因為人為因素，事故是由系統中一連串的問題所導致，當多個問題同時出現時就會發生嚴重事故，所以分析事故之觀點應由第一線人員之觀點提昇至系統之觀點，方能深入思考整個組織潛在肇因，故本研究首先將探討造成臺鐵重大行車事故之原因，找出組織對於第一線人員之影響，接著探討如何減少組織對於人員衝擊之改善方案。 本研究總共分為五個階段，第一階段首先分析運安會事故報告，發現造成臺鐵重大行車事故的原因為人員與管理層面；第二階段分析人員與管理層面之關聯，以人為因素分析與分類系統(HFACS)之為基礎，使用決策實驗室分析法結合詮釋結構模... View More